LA SALUD: EL RECLAMO DE TODOS, EL DERECHO DE POCOS.

Ponencia presentada al Foro: Los derechos sobre la salud. Universidad Autónoma de Occidente, Santiago de Cali. 10 de octubre de 2011.  

Por: Hugo Hurtado Valencia[1]

En el marco de los derechos humanos, la salud se entiende de tres formas: como estado integral de bienestar, servicio social y derecho humano fundamental. Considerando estos tres ejes, es el objetivo de este artículo presentar algunas reflexiones generales, en torno al derecho a la salud y a los conflictos que surgen entre el Estado, la sociedad y la economía a la hora de pensar y hacer realizable este derecho. Algunos de estos conflictos son insuperables en el corto y mediano plazo, pues implican cambio del orden existente y mejor distribución de la riqueza; otros en cambio, más allá del dinero y los bienes materiales, se resuelven en el plano de la formación moral y humana de los dirigentes, en la formación de las personas para cuidar su salud, hacer mejor control al Estado, elegir bien, cuidar el ambiente y convivir. No basta con tener garantizado un derecho se debe accionar para hacerlo realizable.   

En efecto, como estado integral de bienestar, la salud es  factor condicionante y condicionado. La salud genera bienestar y el bienestar es condición para la salud (OMS: 2010). De esta manera, si la sociedad presenta déficits de vivienda, servicios públicos, deterioro del ambiente, menos oportunidades laborales,  pobreza, incipiente producción  agrícola y pecuaria, desnutrición, inseguridad y  percepción de corrupción en los gobiernos, es signo evidente que está enferma. El perfil epidemiológico clásico de este tipo de sociedad no es sólo la prevalencia de las enfermedades de la pobreza y del desarrollo[2] (Echeverry: 2002) es también el recrudecimiento de la desesperanza y el escepticismo. La sociedad está enferma. Su ser colectivo avanza hacia su deshumanización,  actúa cada vez con menos razón y más instinto, roba, mata, contradice las normas o se aferra a ellas, se alcoholiza, se narcotiza, se suicida. Busca los medios para escapar de la opresión o del aburrimiento, trata de acercarse a Dios o trasformar el orden, aunque sólo sea negándolo.

La realización del derecho a la salud pasa entonces por generar condiciones para el desarrollo, pero también por trasformar los fundamentos en los cuales tales condiciones del desarrollo se piensan. El desarrollo a escala Humana, el etnodesarrollo, el ecodesarrollo, el desarrollo regional, el aumento de las oportunidades para que las personas vivan una vida larga y saludable, etc., hacen parte de estas transformaciones. Algunas son contradictorias; otras, reflejos invertidos del neoliberalismo; y otras más, sueños posibles de ser realizados en el largo plazo y sobre la base de una profunda transformación de la educación, las relaciones de producción y la formación ética y moral de las personas.        
                 
Invirtiendo el análisis, la salud es también un servicio social prestado por el Estado, la comunidad o las instituciones privadas. Históricamente, tal prestación es asumida primero como beneficencia, luego como servicio público y hoy como derecho (Orozco: 2006). Estos calificativos describen el avance de la sociedad, la dimensión de la respuesta estatal, pero también el rol de los agentes sociales y económicos. Refiriéndonos solo al presente. El problema de hoy no es que la sociedad y los empresarios privados participen de la prestación del servicio. Siempre, en mayor o menor medida, lo han hecho. El problema fundamental es que la sociedad, el gobierno del Estado y con ello, la prestación del servicio de salud, están siendo regulados cada vez más por el mercado globalizado[3]. Por  valores y doctrinas que están en contravía de los sueños de la gente, de sus necesidades reales o de sus culturas. El gobierno del Estado se encuentra así en una encrucijada: responder con políticas públicas a las demandas por el derecho a la salud de los grupos sociales o atender las exigencias de los “comerciantes”. El resultado: la captura del sector salud[4] por parte de los empresarios, la prestación de un servicio fragmentado, disfrazado con la idea de cobertura universal y restringido en la práctica, por los requerimientos técnicos legales y por las condiciones de pobreza de la mayoría de los colombianos.

Detengámonos un momento en la reforma a la salud, la ley 1438 de enero de 2011. Desde el gobierno, los mismos funcionarios que redactaron el proyecto de ley pertenecían a las ARS privadas. A su vez, muchos senadores y representantes defendieron los intereses de las ARS, caso Saludcoop, porque habían salido elegidos con apoyo de ellas. Este alto nivel de corrupción en el que congresistas, funcionarios del ejecutivo y ARS se confabulan para seguir conservando la supremacía sobre la salud y quedándose con los recursos, causa más muertes en Colombia que la propia guerra y el narcotráfico. Claro hay también excelentes funcionarios, congresistas y administradores privados pero el sentido común y la ética nos dicen que deberían ser todos. 
           
La ley 1438 terminó siendo entonces un documento técnico que ingresó algunas peticiones sociales, sacó otras pero que sustancialmente no modificó nada. La cuestionada ley definió fuentes de financiación de la salud, aseguró a toda la población, posibilitó el uso del carnet en todo el territorio colombiano, reguló el precio de compra de los medicamentos, involucró en los planes obligatorios de salud enfermedades de alto costo como el cáncer, el SIDA, etc., y las llamadas enfermedades huérfanas. Así mismo, impartió instrucciones para mejorar el flujo de los recursos, depurar los sistemas de información, unificar los beneficios de los afiliados, eliminar la tramitología y lograr una mejor participación de  la comunidad en el seguimiento y control de la salud;  todo ello, sujeto a criterios de sostenibilidad económica. En otras palabras, quedó estipulado por ley que el derecho a la salud se cumple hasta donde alcance el dinero, pero cómo el dinero, es decir la sostenibilidad del sistema, sigue dependiendo del crecimiento de la economía, de la generación de empleo formal y este no muestra indicadores positivos, el panorama no parece esperanzador.   

En síntesis, algunas de estas reformas peticionadas desde antes por la sociedad y cumplidas por el Estado, vía tutela, fueron solo formalismos adoptados por la ley; otras, establecieron criterios para sancionar las ARS o evitar la inversión de los recursos en activos pasivos, pero no le quitaron la primacía de la salud al sector privado, no cambiaron los fundamentos que orientaban el sistema, ni establecieron controles para evitar que algunos senadores y representantes continuaran siendo elegidos con dineros de la salud. Diez meses después, la ley no ha sido eficiente y el sistema ha vuelto a entrar en crisis: las citas médicas especializadas siguen siendo demoradas, el flujo de recursos está paralizado y las instituciones prestadoras del servicio, no encuentran qué hacer para pagar el personal, suministrar medicamentos a los pacientes y mantener los hospitales.

El derecho a la salud se amplia así en la ley, se reduce en los ajustes económicos, se limita en los requerimientos técnicos y se mina en la avaricia de políticos y comerciantes deshonestos. Hay muchas palabras y situaciones para describir esta realidad. Una de ellas, la más polémica y que afortunadamente no logró ser concretada en la ley, fue el intento de quitarle autonomía a la misión médica. En la práctica, el personal médico de algunas EPS privadas venía siendo permanentemente amonestado, multado y amenazado por prescribir medicamentos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, demorarse más de 15 minutos atendiendo un paciente o recomendar otros tratamientos para enfermedades costosas. Que tal práctica haya querido convertirse en ley, nos habla mucho de los verdaderos intereses de los comerciantes.

Por otra parte, el derecho a la salud no se disminuye solo por los comerciantes, tecnicismos legales, políticos corruptos o falta de dinero. El derecho a la salud también se disminuye por la acción fragmentada y dispersa de la sociedad. Producto de esta  fragmentación, la salud es hoy un derecho que todos reclaman pero que pocos hacen realidad[5]. Ya no hay sindicatos ni organizaciones fuertes que reclamen al Estado el derecho a la salud, y si las hay, el Estado inhibió mediante distintas estrategias su emergencia autónoma. Este es el caso de los educadores, indígenas y miembros de la fuerza pública a quiénes el Estado para no entrar a “chocar” les entregó la administración de la salud o les mantuvo privilegios. De la misma manera, la salud no tiene empleados directos, la ley contempló acabar la intermediación laboral y el trabajo precario a partir del año 2012, pero ello no ha sido así. Tal vez la única herramienta con que siguen contando los ciudadanos para hacer efectivo el derecho a la salud es la tutela que también ha buscado regularse. 
        
La otra cara de la moneda es el acceso. En Colombia el servicio de salud se urbanizó. Tener un celular, manejar el internet, conocer la información de la oficina y los horarios para llamar y concertar las citas se volvió para el ciudadano corriente, para la persona normal, algo complejo. En algunas EPS los campesinos solo pueden enfermarse miércoles, viernes o sábados y madrugar para alcanzar las citas. En el campo, la prevención y las brigadas de salud continúan siendo ineficientes y en muchos casos politizadas. Una política seria de atención en salud debería considerar pagarle a las EPS no por el número de enfermos que atienden sino por el número de personas que no dejan enfermar. Tal vez así, podría garantizarse un mejor acceso a los ancianos, niños menores de un año y a sus madres, principalmente de la zona rural, para quiénes acceder al servicio de salud se convirtió en un suplicio ¿De qué sirve que el servicio subsidiado de salud sea “gratis” si se deben superar los problemas de transporte, comunicación, alimentación, vestido, vivienda y hasta seguridad para acceder a él? Consecuentemente, ¿cómo garantizar mejores programas de prevención y de formación de hábitos de vida saludables si el mayor porcentaje de recursos se destina a atender a los enfermos? Se necesita un sistema de salud que atienda, trate y rehabilite a los enfermos pero sobre todo, que proteja y prevenga las enfermedades.    

Indudablemente, como idea y como derecho, el sistema de salud no es un desacierto, pues para ser justos, hoy se tienen avances en coberturas de vacunación, prevención de epidemias, hospitales, tecnologías y personal médico. El sistema de salud funciona bien en algunas partes, en algunos tiempos y bajo algunas condiciones especiales, pero funcionaría mejor si corrigiera sus fallas. Objetivamente, el Estado no puede prescindir del concurso de los particulares para operar el sistema, pero tampoco permitir que los particulares subordinen o capturen el Estado para sus intereses. Por lo mismo, la sociedad tiene tres retos: elegir bien a quiénes gobiernan, hacer mejor control de lo público y reorientar el desarrollo de cara a garantizar la vida. Esta última tarea compromete a todos. Garantizar el derecho a la salud es en principio garantizar la vida. En Colombia, las personas incrementan el riesgo de contraer enfermedades por las condiciones sanitarias y ambientales,  alimentación inadecuada, deudas, falta de vivienda, servicios públicos básicos, autocuidado y empleo. Todos estos  factores de morbilidad de la población se agudizan por las dificultades de respuesta estatal para atender la enfermedad o prevenirla. Las personas mueren y no sólo por accidentes de tránsito, ataques de la guerrilla, del paramilitarismo o de la delincuencia común, mueren también porque la acción estatal continúa siendo deficitaria. Una parte de ese déficit está relacionada con el modelo de Estado, otra parte, con las dificultades materiales, pero otra más y tal vez la parte más importante con la formación ética y moral de los hombres.

Informa la Organización Mundial de la Salud que 20 y 40% de los recursos asignados a la salud se pierden por la ineficiencia. A ¿quién se le atribuye tal ineficiencia? ¿A los administradores, operadores, usuarios del sistema? Todos tienen algo que ver, pero fundamentalmente son las conductas deshonestas de algunos administradores y dirigentes las que más pesan. La ineficiencia del sistema es también un problema de responsabilidad moral y ética. Todo funcionario que roba, malgasta, hace su tarea mal o se hace elegir con los recursos públicos reduce las posibilidades de vida de millones de colombianos.         

Referencias bibliográficas

CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA. Ley 1438 del 19 de Enero de 2011. Por medio de la cual se reforma el sistema de Seguridad social y se dictan otras disposiciones.

ECHEVERRY; López Esperanza. (2002) La salud en Colombia: Abriendo el siglo y la Brecha de las inequidades. Revista  Gerencia y Políticas en Salud. No. 3 de diciembre de 2002.

GARAY, Salamanca, Luis Jorge y otros. La reconfiguración cooptada del Estado. Más allá de la concepción tradicional de captura económica del Estado. Fundación Avina. Bogotá. 2007. Disponible en: www. Trasnparenciaporcolombia.org.co.

NEIRA, Archila Mauricio. Los movimientos sociales en la encrucijada de comienzos del Siglo XXI.  En Francisco Leal. (Editor) Colombia en el siglo XXI. Bogotá Editorial Norma. 2006. pp 27-49. 

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. OMS. (2010). Informe sobre la salud en el Mundo. La financiación de los Sistemas de Salud. El Camino hacia la cobertura universal.

OROZCO; Africano, Julio Mario. (2006) Caracterización del mercado de aseguramiento  en salud para el régimen contributivo en Colombia. Disponible en: http://www.eumed.net/libros/2008b/386/Antecedentes%20del%20Sistema%20General%20de%20Seguridad%20Social%20en%20Salud.htm. Consultado en octubre 2 de 2011.
 
RONDEROS, María teresa. Lo mejor y lo más difícil del sistema de Salud Colombiano. REVISTA





[1] Licenciado en Educación Popular. Magíster en Sociología. Universidad del Valle. Catedrático de la Facultad de Humanidades. Universidad Autónoma de Occidente. 
[2] Enfermedades de la pobreza: infecciosas, transmisibles e inmunoprevenibles. Enfermedades del Desarrollo: tumores, enfermedades de cerebro, cardiovasculares y crónicas.
[3] “Las EPS privadas se vuelven políticamente muy poderosas y  consiguen frenar los esfuerzos para regularlas”. Ver: RONDEROS, María Teresa. Lo mejor y lo más difícil del sistema de Salud Colombiano. REVISTA SEMANA.COM. Lunes 6 de julio de 2009. Disponible en: http://www.semana.com/salud--seguridad-social/mejor-debil-del-sistema-salud-colombiano/125943-3.aspx. 
[4] La captura del estado o en ese caso del sector salud, es el máximo nivel de corrupción. Los grupos de interés inciden sobre la toma de decisiones, sobre las leyes y sobre la asignación de los recursos para obtener beneficios particulares. Ver GARAY, Salamanca, Luis Jorge y otros. La reconfiguración cooptada del Estado. Más allá de la concepción tradicional de captura económica del Estado. Fundación Avina. Bogotá. 2007. Disponible en: www. Trasnparenciaporcolombia.org.co.
[5] Sobre la fragmentación de la sociedad civil ver: NEIRA, Archila Mauricio. Los movimientos sociales en la encrucijada de comienzos del Siglo XXI.  En Francisco Leal. ( editor) Colombia en el siglo XXI. Bogotá Editorial Norma. 2006. pp 27-49.  

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